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GUÍA PARA ENTENDER EL SEGURO MEDICO

By Aolani Donegan | July 21, 2019 | Insurance Education, Simplifying Care, Terminology

¿Qué es un deducible? ¿Cómo puedo saber cuál será mi copago? No importa cuánto tiempo mire su explicación de beneficios (EOB) del seguro, es probable que siga sin entenderla.

¿Le resulta familiar? No se preocupe. El seguro médico puede ser complicado, pero estamos aquí para ayudarle. De hecho, a mucha gente le cuesta mucho entender el seguro médico, por lo que hemos creado una página web al respecto. Esperamos que esto le ayude a entender mejor cómo funciona el seguro.

Para asegurarnos de que entiende su plan, a continuación resumimos los términos más comunes que suelen confundir a nuestros afiliados.

Primas, beneficios y servicios del seguro médico

Cuando se inscribió en su plan de seguro médico, aceptó pagar una cuota mensual a Blue Cross NC. Esta cuota mensual se denomina la prima del seguro médico.

La prima se mantiene igual cada mes hasta que el plan termine. (Se recomienda que pague su prima a tiempo cada mes, para que su plan siga activo).

Los beneficios son los servicios que recibe de su compañía de seguros médicos.

Puede encontrar una lista de sus beneficios en los documentos de cobertura que recibió por correo. Verá que algunos beneficios están “cubiertos” y otros “excluidos.”

La diferencia entre “cubierto” y “cubierto al 100%”

Cubierto significa que, según su plan, se puede presentar una reclamación. “Cubierto” no significa que el seguro vaya a pagar el importe total.

La cobertura al 100% (como la atención preventiva) tiene un significado diferente. Esta diferencia es importante porque a menudo puede confundirse.

Si alguna vez tiene dudas sobre lo que está cubierto o no, solo tiene que llamar al número que aparece en el respaldo de su tarjeta del seguro. Nuestro equipo de atención al cliente puede ayudar.

Condiciones previas

Si ha tenido un problema de salud desde antes de que su seguro médico entrara en vigencia, entonces tiene una condición previa.

¿Qué son las condiciones previas? Algunas condiciones previas comunes incluyen el asma, el cáncer, la presión arterial alta y la diabetes.

No nos negaremos a cubrirle ni le cobraremos una tarifa más alta por su condición previa.

Es fundamental que se asegure de tener un médico de atención primaria seleccionado y que establezca por adelantado los chequeos anuales y otros cuidados preventivos.

A partir de los 27 años comienza un  deterioro significativo de la salud, según el informe Health of America de la Blue Cross Blue Shield Association.

La atención primaria es el mejor lugar para comenzar con la mayoría de sus necesidades de atención médica. Es el lugar donde puede recibir tratamiento para enfermedades y lesiones menores y, además, obtener ayuda para las afecciones crónicas.

Si no tiene un médico de atención primaria, he aquí tiene tres razones por las que necesita uno.

Servicios excluidos

Los servicios excluidos son aquellos que no están cubiertos por su plan de seguro médico. Tendrá que pagar de su bolsillo por estos servicios.

Un servicio excluido puede ser la cirugía cosmética, como el estiramiento facial, el blanqueamiento dental o la terapia de masaje.

Otros servicios pueden estar excluidos de cualquier plan de seguro médico, por lo que conviene comprobarlo antes de acudir a las citas.

Deducibles, coseguros y copagos del seguro médico

Cuando comienza su plan de seguro médico, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención médica hasta alcanzar una determinada cantidad. Esta cantidad se denomina deducible, y funciona igual que el deducible de su seguro de automóvil.

Una vez que alcance este monto, Blue Cross NC comienza a pagar un porcentaje del costo de su atención médica.

Una vez que usted alcanza el monto del deducible, Blue Cross NC comienza a pagar una parte de los servicios cubiertos que usted recibe.

El coseguro es el porcentaje que pagamos nosotros, y luego usted paga la diferencia del monto que debe.

Aquí hay un ejemplo de la vida real.

Digamos que su coseguro es 80/20. Si su factura total es de $1,000, Blue Cross NC paga $800 y usted paga $200. Una vez que alcance el máximo de gastos médicos personales, Blue Cross NC cubre estos costos al 100% hasta que su plan de seguro médico termine.

Algunos planes requieren que usted pague una cantidad fija por cada consulta médica o medicamento con receta que compre. Esto se llama copago. Es posible que su póliza le exija cumplir primero con su deducible.

Cuando renueva su plan de seguro médico cada año, se reajustan los montos del deducible y el máximo de gastos médicos personales.

A la mayoría de las personas, independientemente del tiempo que lleven siendo responsables de su seguro, les cuesta entender estos complicados términos. Esperamos que esto haga que su póliza de seguro médico sea un poco más fácil de entender. Cuando empiece a utilizar su plan, llame a nuestro departamento de atención al cliente si tiene alguna duda.